徐和平医生的科普号

案例姓名：XX，28岁地区：江西南昌职业：公交司机 XX结婚已经两年了，妻子是他大学同学，因为想多过几年二人世界的生活，30岁以后才计划要小孩，现在两人一直采取体外射精或安全期避孕。 于超两口已经有了好几年的性生活，以前不小心妻子曾怀孕，因为还在求学阶段，当时就做了人工流产了。后来妻子一直很害怕，甚至有些拒绝性生活。而XX觉得戴安全套不够刺激，且妻子担心避孕药影响身体，还担心药物影响到以后小孩的健康，所以只能维持体外射精的避孕方式。 但XX近段时间却发现自己体外射精后，阴茎总有一些坠胀的感觉，对性生活也少了以往的激情。 病情分析：避孕是夫妻生活中不可回避的话题。适当的避孕方法，不仅可以起到计划生育的作用，有时还可以像调味品一样给夫妻间的性爱带来一丝丝新意。目前应用较多的避孕方法是避孕套或是吃避孕药避孕，但是有些男性不喜欢安全套的摩擦感，有些女性觉得吃避孕药既复杂又麻烦，于是选择了体外射精或安全期避孕。但是这些看似“有效”的方法，不仅安全系数低，操作不当还容易导致“意外妊娠”，长期采用体外射精还可以造成性功能障碍、盆腔及前列腺炎症充血等男科疾病。下面我们简单分析一下体外射精等避孕方式可能引起疾病的原因。 体外射精是指在性交接近达到高潮既将射精的瞬间，人为中断性交，使精液在女性阴道外射出的做法。男子性生活的整个过程中是在大脑皮层的控制下，通过神经-内分泌系统进行调节，由男性生殖系统以及全身多个系统器官一系列紧张有序的连锁反应而完成的。 在接近性高潮的瞬间突然中断性交，使这一系列紧张有序的连锁反应突然中止，从而使大脑皮层和腰骶部射精中枢的功能发生障碍。 久而久之，就容易造成功能性不射精症，甚至可能引起早泄和勃起功能障碍。长时间强行忍精不射，可能导致下尿路及盆底功能协调障碍。当出现膀胱颈功能失调或后尿道功能性梗阻时，有可能导致逆行射精；长时间强行忍精不射还可以引起盆腔以及前列腺充血，出现列腺炎以及慢性盆腔疼痛综合征等问题。 另外，在采用体位射精避孕或安全期避孕时，夫妻双方会因为担心意外妊娠而精神上长期高度紧张、焦虑，心理上受到不良刺激，使性兴奋特别是性高潮的体验受到影响，长此以往，可能导致性冷淡。 因此，不推荐长期采用体外射精避孕或安全期避孕等方法。 如果出现了上诉问题，应该怎么办？ 首先，应纠正上诉不适当的避孕方式；其次，是放下心理包袱，了解上诉问题多属于功能性疾病；只要避免致病因素，配合盆底肌功能锻炼，绝大多数情况可以自愈。少数情况需要到男科或泌尿外科，在医生的指导下进行一些行为及药物治疗，可以得到治愈。

案例姓名：XXX地区：江西南昌职业：公务员 XXX平时的工作并不累，每天都在办公室安排局里的各项工作，有时候一坐就是半天，看看报、上网网，遇到局里有上级领导来视察或年度会议时，加加班。但不知怎么回事，近1年多来一直有尿频、尿急、排尿不尽等情况。 拖了半年，今年初去一家男科医院看了医生，诊断为前列腺炎，中药、西药吃了不少，刚开始还有点效果，可现在又恢复了原样，他每天为这事闹心，性生活后尿道也有点刺痛，索性好长时间都不过性生活。不知道这是不是慢性前列腺炎？他听医生说慢性前列腺炎要长期治，而且很难治好，就想能获得好的办法可以一次根治。 病情分析：首先，慢性前列腺炎表现各异，有些前列腺液化验正常的患者却有明显的症状表现。可以参照以下的标准：1、全身症状：如全身不适、虚弱无力、关节痛及肌肉痛，发热、寒颤。2、疼痛症状：如会阴部、下腹部、阴茎阴囊隐痛不适，有时腰骶部、腹股沟区有酸胀感。3、排尿改变及尿道分泌物：如尿频、尿急、尿痛，排尿不适或灼热、夜尿增多，尿道口“滴白”。4、性功能症状：可有阳痿、早泄、射精痛、血精、性欲低下（亢进）、频繁勃起、遗精频繁等。5、男性不育6、精神神经症状：如失眠、焦虑、紧张、压抑、头晕、多梦、乏力、厌食、情绪低落等。7、以上症状可单独出现，也可二种以上症状同时出现。如果符合上述症状，是前列腺炎的可能性较大，最好去正规医院诊治。至于前列腺炎总也治不好的问题，患者首先应该明确，尽管目前医学界尚无治疗慢性前列腺炎的特效疗法，但是，只要患者树立战胜疾病的信心，有坚持综合治疗的耐心，有克服日常生活中不良嗜好的决心，大多数前列腺炎是可以治愈的。从医生临床接诊的近十年来数万患者的情况分析，许多人对该疾病缺乏基础知识，不少人因社会上的缪传产生严重的心理负担，有些人辗转全国几乎看遍了知名大夫，使用了大量药物和其他一些不恰当的治疗方法，花费了数万甚至十几万元钱，或者被江湖医生骗财误治，造成严重后果，这是非常令人震惊的，一定要到正规的医疗机构检查治疗，以免误诊误治。相信科学的诊断才是健康的保障。 前列腺炎治疗后患者判断疗效的指标有两个：一个为主观指标，即患者原来的各种不适是否消失或者明显减轻，若肯定则表明治疗有效：另一个为客观指标，即在医院里复查前列腺液，若白细胞数每个高倍视野小于10个，则说明治疗有效。前列腺炎患者症状不能完全消失有两个方面的可能。一种是患者本身就存在着其他病变被误诊为慢性前列腺炎，若按前列腺炎治疗，则必然效果不佳。如患前列腺炎的同时还患有腰肌劳损的病人，其腰痛的症状不能岁慢性前列腺炎的治愈而消失。又如同时患有精索静脉曲张、慢性附睾炎等的病人，在阴囊的坠胀不适，在慢性前列腺炎治愈后仍继续存在。对于这些患者，必须明确病因并进行相应疾病的治疗。另一种是患者生病时间较长，局部不适的“烙印”已经深深地嵌入大脑皮层的中枢神经中，加上患者对慢性前列腺炎的种种疑虑和担心，即使躯体疾病治愈了，但是精神心理上任然不健康。对于这类患者，应给予心理咨询。为了争取将慢性前列腺炎一次治愈不再复发，或者减少其复发的次数，曾患过前列腺炎的病人应该从日常生活的一点一滴做起，养成良好的生活习惯。慢性前列腺炎虽然可引起腰腹、会阴、阴囊、肛门等处的不适，但不是什么了不起的病。倒是对该病的过分担心，对性功能、生育等的过度焦虑往往给患者造成巨大压力。其实，真正因慢性前列腺炎的躯体损害导致的性功能障碍或不育者微乎其微，而巨大的心理压力导致神经内分泌的失调，才是真正的罪魁祸首。因此，慢性前列腺炎不是治不好，而是治疗不当“治不好”，不坚持治疗“治不好”，不注意治愈后的保健“治不好”。同时避免一些不良因素的影响，就一定能够彻底治好慢性前列腺炎。

当性走出了“传宗接代”的范畴，成为人们现实生活中不可缺少的一部分时，“性福、美满、和谐”成为人们共同的追求，一旦这篇美妙的乐章出现不和谐的音符，作为性生活的主要发起者--男人，就成为“罪魁祸首”，一顶“早泄”的帽子自觉不自觉的就戴在头上了，就要承受“女人鄙弃的眼光”，就要承担“不中用”、“无用”这些伤及自尊心的名词，就要深深地自责和内疚，一种恶性循环就形成了，担心、恐惧、甚至逃避，下一次的性生活恐怕不仅仅是早泄，可能是阳萎了。性生活是性伴侣两个人的事，单纯用早泄定义性生活的不和谐，将责任完全推给男方，不仅不公平，而且对治疗意义也有限。使用“性和谐障碍”来定义性生活的不满意，其优势在于可以使医生、患者双方（尤其是女性）认识到性生活是双方的问题，在原因的查找、诊断、治疗上有更加广阔的视野，不仅仅着眼于男方，一方面有利于诊断治疗；一方面可以减轻男性的压力，增加女方的认识，促进女方的配合。对于“性和谐障碍”来说，需要考虑男方、女方、双方配合、环境、气氛、心情、性生活频度等多种影响因素，更利于病因的查找。性和谐障碍治疗针对的双方及性生活的过程，性生活不和谐不再是男方一个人的问题，女方是性生活的另一半，对性生活的时间、频度、环境、气氛的营造、性生活的“唤起—持续—高潮—结束”负有更多的责任和义务，更有必要在治疗各种病因之后，配合、鼓励（鼓励可能是更必要的）男方，共同探索适合双方性交的环境、时间、频度，寻找双方性兴奋点，积累性生活经验。谱写美妙和谐的性生活协奏曲。针对男方的治疗包括：心理的调适、行为疗法、药物疗法及手术（阴茎背神经选择性切断术）。针对女方的治疗包括：心理调适、行为训练、性激素、血管扩张剂及抗抑郁药。对于性伴侣之间的性生活不满意，使用“性和谐障碍”无论是从就诊的原因、治疗的目的、查找原因、对疾病进行定义、诊断还是治疗，都较“早泄”更为合适。

当今社会，许多男性，身体不适想恢复，身体正常想更好，随意服用壮阳药。殊不知，如此行为，很可能会毁掉您的性福。1、“特效药”可致阴茎异常勃起为何会异常勃起？因为“静脉血不能正常回流，导致冲到阴茎海绵体内的动脉血不能流回静脉，阴茎一直充血，而一直处于勃起状态”。更有甚者，当长期处于异常勃起状态时，可引起阴茎海绵体动脉持久性扩张，静脉持久性收缩，血液淤滞和粘度增加，甚至形成血栓，静脉回流严重受阻，海绵体中隔水肿，致内皮细胞炎症和损伤，进而导致阴茎缺血坏死。而且经常靠壮阳药延长勃起时间，可能导致男性出现前列腺过度充血，性生活后，会阴部、精索、睾丸坠涨不适。2、外源性激素可致“无精”正常成年男性有个“下丘脑-垂体-睾丸”轴系，来调节精子的生成。即下丘脑通过释放促性腺激素刺激垂体促性腺细胞分泌黄体酮生成激素和促卵泡激素，这两种激素经过血液循环到达睾丸，共同作用，促进精子的生成。当血液中的睾酮和雌二醇水平达到一定程度后，反馈作用于下丘脑，下丘脑停止释放促性腺激素；当睾酮和雌二醇水平低到一定程度后，反馈作用于下丘脑，下丘脑又开始释放促性腺激素。若长期大量服用壮阳药，这些药物很可能含有外源性雄激素，这样使得血液中的睾酮补充过多了，就会抑制“下丘脑-垂体-睾丸”轴系，从而影响精子的生成，进而导致无精可能。3、阳痿很少“阳虚”其实大多患者有个误解，一提到阳痿就认为是肾虚，就要壮阳补肾。经常询问：吃鹿茸、鹿血、鹿鞭有没有效果。然何为肾阳虚？其症状为腰膝酸痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，头晕目眩，精神萎靡，面色白，或黎黑，色淡胖苔白，脉沉弱，或ED，早泄，或大便久泻不止，或浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，甚至腹部胀痛，心悸咳喘。可当代人有多少人有这些症状？即使真为阳虚者也不能滥用壮阳药。若不慎服用，可产生口干舌燥甚至口鼻出血、休克等严重后果，对于高血压、糖尿病、冠心病等引起阳痿的患者，甚至会发生意外事故。在此，专家呼吁即使一定要治疗的，也要有计划、有步骤，在医生指导下进行。

现阶段，越来越多地发现很多疾病尤其是一些代谢性疾病初期可能表现为勃起功能障碍，随着研究的深入，现在知道以下几种疾病常与勃起功能障碍有关：1.血管疾病：心血管疾病与ED的关系较为肯定，如全身动脉粥样硬化会使阴茎动脉血流减少，引起勃起功能的改变。2.糖尿病：糖尿病可引发血管、神经及内分泌病变，也是与ED关系最为密切的疾病之一。3. 高血压病：高血压是ED最常见的伴随疾病。与普通人群相比，ED在高血压人群中更常见、更严重。同时，抗高血压药物也会引发ED或加重ED。4.高脂血症和肥胖：最近研究发现血清总胆固醇越高、高密度脂蛋白越低，发生ED的可能性就越大。体重超标的患者较体重在理想范围的患者合并心血管危险因子的可能性大，阴茎硬度差，阴茎血供受损者比例高。5.内分泌疾病：垂体机能减退、性腺机能减退、高泌乳素血症、肾上腺疾病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下等都与ED相关。6.神经疾病：中风、多发性硬化、老年痴呆症、癫痫等与ED相关。7.泌尿生殖系疾病：与ED相关的泌尿生殖系疾病有阴茎硬结症（ED发生率为30%～75%）、前列腺炎等。8. 肝、肾功能不全：ED在慢性肾功能不全者中相当常见，患病率40%以上，在透析者中更高达50%～75%。在酒精性肝硬化患者，ED患病率可达50%～70%，而在非酒精性肝硬化患者约25%。9.精神心理疾病：精神分裂症、抑郁症本身及其治疗药物均与ED有关。10.其它：研究提示未经治疗的溃荡病、关节炎和过敏症与ED相关。此外，还有慢性阻塞性肺病、慢性感染、营养不良、缺锌等人群中ED患病率的报道，需进一步证实。

一．定义慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或女性盆腔良性疼痛持续或反复发作6个月以上，或周期性发作3个月以上，疼痛与消极的认知、行为、性活动及情感有关，伴随有下尿路症状以及肠道、骨盆底、妇科或性功能障碍的一类多因子疾病。疼痛为非急性并能确定由中枢神经机制引起，则不受上述时间的限制。CPP没有明显盆腔局部器官、组织感染或其他病理改变者，称为慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）。CPPS 的疼痛感觉若能定位于某个器官，以该器官疼痛综合征命名，如前列腺疼痛综合征。CPPS疼痛症状不能定位于某个器官或出现在多个器官，以CPPS命名。临床上要对上述两种情况进行区别，但因缺乏有效特异性指标，往往比较困难。CPPS还可分为若干亚型，如膀胱疼痛综合征中膀胱以Hunner’s溃疡炎症为主要特征者，称为炎症型。CPP盆腔器官、组织有明显病理特征（如感染、肿瘤）为特异疾病相关盆腔疼痛，以相关疾病命名，如前列腺癌。二 CPPS发病机制CPPS存在多种病因及多种发病机制，更可能是初始诱导因素下产生的级联放大效应。CPPS是精神因素、免疫功能紊乱、神经功能紊乱和内分泌功能紊乱等相互影响的结果。1．外周内脏性疼痛CPPS早期可能有炎症或感染，外周组织改变导致感受器敏感性增加，放大了传入的伤害性刺激信号。化学递质释放增加，引起许多递质受体发生变化，阈值降低或对外界刺激的敏感性增加，周边器官在无病理的情况下持续感知疼痛。外周刺激（如感觉）可能是疼痛的触发点，但CPPS疼痛的延续不再依赖上述触发点。CPPS在排除了明显致病因子后，再反复寻找致病因子毫无益处。2．中枢致敏CPPS许多发病机制以中枢神经系统为基础，与感觉、功能、行为和心理变化密切相关。蛋白质活性改变、蛋白质转录水平的改变及神经连接过程中结构的改变参与了中枢致敏过程。反复刺激痛觉传入纤维，增加细胞内钙离子浓度，降低第二级神经元的兴奋阈值，更多的信号传递给更高级的中枢。钙离子可以增强氨基酸在激酶作用下的磷酸化，改变蛋白质结构，降低通道开放阈值，延长通道开放时间，放大了刺激在这些神经元中的作用。轻微的躯体（触摸）或内脏（膀胱贮尿）刺激便可产生中枢致敏。大脑既有抑制疼痛的下行通路，又有感知疼痛的下行通路， 中脑导水管周围灰质（periaqueductal gray，PAG）在脊髓水平疼痛调节中起主要作用。一些神经递质如阿片类、5-羟色胺和去甲肾上腺素参与了降低疼痛抑制通路的传导性能。3．心理与神经调节疼痛不仅与复杂的感知损害激活有关，也是一种情绪反应。疼痛是一种与实际或者潜在组织损害相关联的不愉快的感觉和情绪体验。影响情绪、思想和行为的心理过程是一个网络，而不是一个特定区域。与心理活动密切相关的许多区域与中脑导水管之间存在互动，影响疼痛在脊髓水平上的传输。内脏的正常感觉和损伤感觉由同一种细纤维传入到脊髓，而心理调节比体神经双纤维传输更能改变信号编码的强度，影响疼痛感知。各种心理过程能影响疼痛在更高水平的神经调节，也能调整对伤害性信息的反应。短时间内这种心理调节可能会减少伤害性刺激，若长时间暴露于该刺激，通过长时程增强，导致以后长期容易感知慢性内脏性疼痛的刺激并增强感知刺激的敏感性。应激是一种能诱导内分泌系统、植物神经系统和免疫系统在内的适应性反应。应激在感受伤害的能力和疼痛的神经调剂中起着重要的作用，影响人的情绪、认知和性反应。症状相关的焦虑和中枢性疼痛的放大可能具有显著的相关性。易化、放大、抑制失败具有多种心理发生机制，体征、疼痛体验、苦恼、活动约束之间关系复杂。抑郁症可能只是持续疼痛的后果，而不需原因。4．性行为与慢性盆腔疼痛无论男性或女性的盆腔疼痛均会导致性功能紊乱，原因是多方面的且相互作用，可能与合并抑郁症、抗抑郁药使用、夫妻关系美满程度等诸多因素有关。疼痛会影响一个人的自尊，影响人们从性与性关系中获取快感的能力。盆腔疼痛会影响性反应，妨碍活动的自由度，同时男性功能问题也会给其性伴侣带来影响。疼痛会逆转性兴奋，引起男性阴茎疲软或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活动频率和性满意度，亦可降低夫妻关系满意度。在英国进行的一项研究显示，73%的慢性疼痛患者出现疼痛有关的且程度不同的性功能问题。阿片类止痛药、5-羟色胺抑制剂、SSRI亦可导致性欲减退及射精延迟。在中国前列腺疼痛综合征（prostate pain syndrome，PPS）患者1768例中性功能障碍总体患病率为49%，早泄和ED最为常见。在意大利、土耳其、芬兰PPS中ED的发病率分别为27.4%、15.2%及43%，性功能障碍患病率高。遭受性、躯体或情感虐待的患者出现CPPS症状的机率更高。5 盆底功能与慢性盆腔疼痛盆底由肌肉和筋膜构成，具有支持、收缩和舒张三种功能。盆腔疼痛与盆底肌功能失调，特别是与盆底肌过度活动之间相互关联，互为因果关系。盆底肌和盆腔脏器功能失调均可作为主要信号传导到脊髓，通过级联反应的方式将信号继续上行传导至大脑中枢神经系统。结果导致肌肉自身收缩，即使在肌肉舒张时仍处于高张状态。中枢神经系统病变导致盆底功能障碍可能是慢性盆腔疼痛的主要机制之一。肌筋膜存在触发点，是高张肌束上的高应激点，具有与疼痛紧密相关和拉伸肌肉时出现疼痛的特点。触发点在压力增加、持续或反复收缩时加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐伤、创伤、异常运动或性活动、反复感染及外科手术均可导致肌筋膜触发点应激性增高，是疼痛的易感因素。三 CPPS 诊断CPPS 诊断是排除性诊断。CPPS 是多种病因造成不同类型损害的共同反应，除疼痛以外患者往往伴有其他感觉、功能、行为和心理变化，诊断过程中需仔细记录每个患者的临床表现。1 病史盆腔疼痛发生的时间，是持续性疼痛、间歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的诱因，注意疼痛与情绪变化的关系，疼痛与体位改变的关系。疼痛的部位，局限于盆腔某个特定器官或涉及盆腔多个器官。必要时用相关量化表进行量化、评价，如疼痛等级（可通过认知和情感变量评估）、国际勃起功能指数（IIEF）、阴道内射精潜伏期（IELT）、抑郁评分、生活质量评分（QOL）等。了解焦虑、抑郁及性问题对评估疼痛及制定治疗计划非常重要。是否遭受过性、躯体或情感虐待，疼痛出现时的社会-心理状态。2 体格检查盆腔疼痛有无明确定位，疼痛部位有无器质性改变，如睾丸、附睾、前列腺的大小、质地、包块、压痛等。检查肌筋膜疼痛的触发点及可能跨越的肌肉疼痛（牵涉痛）。直肠指诊或者阴道指诊了解盆底肌功能状况。3 实验室检查包括尿常规分析及尿沉渣检查、EPS 常规检查、四杯（或二杯）法细菌学检查等。4 特殊检查包括膀胱尿道镜检查，外生殖器超声检查，经直肠前列腺超声检查，必要时行CT、MRI 影像学检查。肌电图是一项可选择的诊断CPP 辅助检查。诊断的目的是排除盆腔疼痛的特异性疾病，如感染、肿瘤等。一旦排除了明显的致病因子，不必再反复或过多精力去进一步明确致病因子。CPPS 治疗CPPS 的发病机制复杂多样，CPPS 的治疗需要综合生物学手段、心理学手段和社会因素等达到整体治疗的目的。CPPS 的治疗需要除泌尿外科、消化科、妇科医生参与外，往往更需要心理、性医学、物理治疗师、疼痛医生共同参与。盆底肌肉功能与盆腔疼痛及性反应中的兴奋和高潮期密切相关，盆底肌治疗方法为CPPS 的一线治疗方案。推荐进行盆底肌锻炼，可以提高生活质量及性功能。生物反馈治疗可以通过识别慢性盆腔疼痛过程中盆底肌的变化，作为盆底过度活动患者肌肉锻炼的辅助治疗，有良好的治疗前景。性医学专家评估性功能障碍，关注女性、关注疾病所造成的情感、性及社会问题。进行性活动和亲密行为能增进积极体验，缓解疼痛。关心患者、耐心解释、传递信念及信心，是减轻焦虑的一种有效方法。心理干预、认知行为治疗（催眠疗法、自我训练）可减少疼痛并提高生活质量，改善情绪及功能。心理干预取决于介入的内容和关注点。紧张-放松物理疗法、情感宣泄都有治疗成功的报道。肌筋膜触发点治疗方法是指热疗、物理按摩、缺血性压迫、伸展、麻醉注射、针灸、电神经调节、渐进性肌肉松弛、训练、瑜伽和催眠等。泌尿外科专家、物理治疗师和心理专家组成的团队采用以上治疗方法，结果半数以上CPPS 患者症状改善。上述治疗方法的疗效仍需大量对照研究，且需受过专门培训医生进行。CPPS 一般治疗是整体治疗中的一部分，主要包括中枢疼痛和神经疼痛的药物治疗。疼痛药物治疗的原则是联合用药，降低各种药物的剂量，减少副作用，提高患者生活质量。扑热息痛（对乙酰氨基酸）是常用的解热镇痛药，作用于中枢神经系统，对CPPS 的治疗效果还没有太多的证据。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类含水杨酸的药物，可以尝试使用。阿米替林是常用的三环类抗抑郁药，作为止痛药有很长的使用历史，并经过循证医学的验证，但对CPPS 治疗效果没有具体证据。抗痉挛药卡马西平、加巴喷丁对神经性头痛有效，已有一些关于盆腔疼痛的一般研究，个别药物已接受了系统性评估。阿片类的使用须从严掌握，考虑其成瘾性和依赖性。药物治疗应由受过训练的有慢性疼痛治疗专业知识的医师参与。任意一种药物的选择均需评估疼痛的缓解、功能改善以及副作用。总之，单一的治疗方法仅能使CPPS 患者获得症状适度的改善，同时使用多种治疗方法可能会获得更好的治疗效果。

什么是鞘膜积液： 鞘膜积液是鞘膜分泌过多或吸收过少致阴囊液体贮积所形成。炎症、外伤、肿瘤等阴囊和睾丸病变均可引起鞘膜积液。一般分为睾丸鞘膜积液、睾丸与精索鞘膜积液(即婴儿型)、交通性鞘膜积液（即先天性鞘膜积液）及精索鞘膜积液。鞘膜积液诊断要点:1. 患侧阴囊或精索可有圆形或椭圆形柔软的鞘膜水囊肿物。2. 临床症状不显著，偶有坠胀及牵拉不适感，明显肿大时或可影响排尿。3. 肿物透光试验阳性。4. B超检查可明确诊断。引起鞘膜积液的原因：1. 尚未完全明确，可能是各种各样的原因导致鞘膜分泌增加、吸收减少；2. 原发性疾病，如急慢性睾丸炎、附睾炎、精索炎等，这些疾病刺激鞘膜渗出增加，造成积液。或者睾丸及附睾本身的结核、肿瘤的渗出引起积液；3. 先天因素，如鞘膜腔淋巴管系统存在缺陷；4. 阴囊手术损伤或丝虫病和血吸虫病等造成淋巴管回流障碍；鞘膜积液手术方法：1.交通性鞘膜积液：手术方法和腹股沟钭疝手术相似。除切除鞘膜外，须在腹股沟内环处结扎与腹腔沟通的鞘状突管，并做高位悬吊。2.鞘膜翻转术：为最常用的手术方法。对较大的鞘膜积液将大部分鞘膜切除后，翻转至睾丸和精索的后方，鞘膜浆膜面朝外予以缝合。缝合精索部鞘膜时不能过紧，以免阻碍血液循环发生睾丸萎缩。3.鞘膜部分切除术：适用于较小的精索鞘膜积液，中老年较大的鞘膜积液及鞘膜四周粘连严重不易大面积分离的病人。切除囊肿前壁鞘膜后，将鞘膜切开缘与内膜层致密缝合，以防出血和粘连复发。4.鞘膜切除术：亦为常用，适用于精索鞘膜积液。手术将积液部鞘膜仔细与精索分离，完整切除。

一、 定义阴茎勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程三个月以上。二、病因 ED 的病因错综复杂，通常是多因素所导致的结果。阴茎的勃起是神经内分泌调节下一种复杂的血管活动，这种活动需要神经、内分泌、血管、阴茎海绵体及心理因素的密切协同，并受全身性疾病、营养与药物等多因素的影响，其中任一方面的异常均可能导致ED。（1）、精神心理性病因：如日常夫妻关系不协调、性知识缺乏、不良的性经历、工作或经济压力、对媒体宣传的不正确理解、对疾病和处方药副作用的恐惧所致的焦虑和抑郁性心理障碍和环境因素等；（2）、内分泌性病因：性腺功能减退、甲状腺疾病、肢端肥大症等因睾酮、LH、FSH分泌异常所致；（3）、代谢性病因：以糖尿病及血脂代谢异常多见，其中糖尿病患者，可发生不同程度的自主神经、躯体神经以及周围神经功能性、器质性或神经递质改变。糖尿病还可引起阴茎海绵体白膜的异常，主要表现为包膜厚度增加，胶原的波浪样结构消失，海绵体与平滑肌之间大量增生的胶原纤维致使海绵体的顺应性下降，即海绵体舒张功能受损。血脂异常主要通过两种方式影响阴茎动脉血流：一是导致髂内动脉、阴部内动脉和阴茎动脉等大血管粥样硬化，减少了阴茎动脉血流量；二是损伤血管内皮细胞，影响阴茎勃起过程中的血管平滑肌松弛；（4）、血管性病因：为影响阴茎动脉血流灌注及静脉闭合机制的因素，包括：动脉粥样硬化、动脉损伤、动脉狭窄、阴部动脉分流及心功能异常、先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损(老年人的静脉退化、吸烟、创伤、糖尿病等可能使静脉受损后出现闭塞功能障碍)、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和阴茎异常勃起手术治疗后造成的异常分流等；（5）、神经性病因：为大脑、脊髓、海绵体神经、阴部神经以及神经末梢、小动脉及海绵体上的感受器病变等因素（6）、药物性病因：包括神经精神方面药物、抗高血压药、抗雄激素活性药物、引起高泌乳素血症的药物等；（7）、其他病因：如年龄、海绵体勃起组织异常、海绵体平滑肌张力的改变等因素.三、分类（1）、按发病时间分类原发性ED: 指从首次性交即出现不能正常诱发勃起和/或者维持勃起。包括原发心理性ED 和原发器质性ED。继发性ED: 是相对于原发性ED 而言，是指有正常勃起或性交经历之后出现的勃起功能障碍。（2）按程度分类目前，有多种勃起功能量表被用来评价ED 病变程度。例如IIEF、BMSFI、EDTIS 等。但应用最为广泛和便利的是IIEF-5 量表。（一）根据IIEF-5 评分分类：正常值：各项得分相加，≥22 分为勃起功能正常；12～21 分为轻度ED；8～11 分为中度ED；5～7 分为重度ED。（二）按阴茎勃起硬度分级：Ⅰ级，阴茎只胀大但不硬为重度ED；Ⅱ级，硬度不足以插入阴道为中度ED；Ⅲ级，能插入阴道但不坚挺为轻度ED；Ⅳ级，阴茎勃起坚挺为勃起功能正常。（3）、按是否合并其他性功能障碍分类（一）单纯性ED: 指不伴有其他性功能障碍而单独发生ED。往往仅有轻中度ED 和ED 病史较短的患者属于此种类型。（二）复合性ED: 合并其他性功能障碍的ED 称之为复合性ED。常见合并发生的性功能障碍包括射精功能障碍和性欲障碍。其他性功能障碍可以和ED 有共同的致病因素，同时发生，如前列腺癌去势治疗可同时导致性欲减退和ED；也可序贯发生，如早泄患者长期病变可造成心理性ED，严重的ED 患者可造成性欲减退。（4）、按ED 的病因分类包括精神心理性、内分泌性、代谢性、血管性、神经性、药物性、和其它病因引起的ED四、诊断 与其他疾病的诊断一样，详细的搜集病史、全面而又有针对性的体格检查和基本实验室检查时诊断勃起功能、分析勃起功能障碍病因，以及与患者及其配偶商讨治疗方法的基本条件。一．问诊ED 的诊断主要依据患者的主诉，因此获得客观而准确的病史是该病诊断的关键。应设法消除患者的羞涩、尴尬和难以启齿的心理状态。应鼓励患者的配偶参与ED 的诊断。（一）发病与病程发病是否突然，还是缓慢；程度是否逐渐加重；是否与性生活情境相关；有无夜间勃起及晨勃。（二）婚姻及性生活状况是否已婚，有无固定性伴侣，性欲如何；性刺激下阴茎能否勃起，硬度是否足以插入；阴茎勃起能否维持到性交完成；有无早泄等射精功能障碍；有无性高潮异常等。偶尔出现性交失败，不能轻易诊断为勃起功能障碍。（三）精神、心理、社会及家庭等因素发育过程中有无消极影响与精神创伤；成年后有无婚姻矛盾、性伴侣不和或缺乏交流；有无意外坎坷、工作压力大、经济窘迫、人际关系紧张、性交时外界干扰等情况存在；是否存在自身不良感受、怀疑自己的性能力、自卑、性无知或错误的性知识、宗教和传统观念影响等因素。（四）非性交时阴茎勃起状况过去有无夜间勃起及晨勃；性幻想或视、听、嗅和触觉刺激有无阴茎勃起。（五）伴随疾病、损伤、药物及不良习惯1. 伴随疾病a) 全身性疾病：心血管病、高血压、高脂血症、糖尿病和肝肾功能不全等；b) 神经系统疾病：多发性肝硬化症、重症肌无力、脑萎缩和睡眠障碍等；c) 生殖系统疾病：阴茎畸形、阴茎硬结症和前列腺疾病等；d) 内分泌性疾病：性腺功能低下、高泌乳素血症、甲状腺功能异常等；e) 心理性疾病：抑郁、焦虑、恐惧和罪恶感等。2．损伤a) 神经系统疾病及损伤：脊髓损伤、脑外伤、交感神经切除术；b) 骨盆及会阴部损伤：生殖器和骨盆创伤、尿道与前列腺手术、盆腔脏器手术、腹膜后淋巴结清扫术和盆腔放射治疗等。3. 药物、不良生活方式及嗜好（六）患者治疗预期应充分了解患者对阴茎勃起功能障碍的认识及治疗预期，有助于针对患者施行个体化治疗方案。二．体格检查体格检查的重点为生殖系统、第二性征及局部神经感觉。50岁以上男性应常规行直肠指诊。既往3-6个月内如患者未行血压及心率检查，应行血压及心率测定。（一）第二性征发育：注意患者皮肤、体型、骨骼及肌肉发育情况，有无喉结，胡须和体毛分布与疏密程度，有无男性乳腺发育等。（二）生殖系统检查：注意阴茎大小，有无畸形和硬结，睾丸是否正常。（三）局部神经感觉：会阴部感觉、提睾肌反射等。三．实验室检查实验室检查应根据患者其他主诉及危险因素行个体化安排，包括血常规、血生化、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、睾酮（T）及雌二醇（E2）等。对50岁以上的或怀疑前列腺癌患者应检测前列腺特异抗原（PSA）。四．特殊检查1、阴茎夜间勃起测试（Nocturnal Penile Tumescence，NPT）：夜间阴茎勃起是健康男性从婴儿至成年的生理现象，是临床上鉴别心理性和器质性ED的重要方法。NPT是一种能够连续记录夜间阴茎胀大程度、硬度、勃起次数及持续时间的方法，并可以在家中监测。正常人夜间8h熟睡时阴茎勃起约3～6次，每次持续15min以上。勃起硬度＞70%为正常勃起，40%～70%为无效勃起，＜40%为无硬度性勃起。由于该监测方法也受睡眠状态的影响，通常需要连续观察2～3个夜晚，以便更准确的了解患者夜间勃起情况。2、视频刺激下阴茎硬度测试（Visual Stimulation Tumescence and Rigidity，VSTR）：近年来，有学者应用VSTR方法，在诊断记录患者口服PDE5抑制剂后阴茎勃起情况，适用于门诊患者快速初步诊断及评价患者对药物治疗的反应情况。3、阴茎海绵体注射血管活性药物试验（Intracavernous Injection，ICI）阴茎海绵体注射血管活性药物试验主要用于鉴别血管性、心理性和神经性ED。注射药物的剂量常因人而异，一般为前列腺素E1约10～20μg，或罂粟碱15～60mg（或加酚妥拉明1～2mg）。注药后10min之内测量阴茎长度、周径以及勃起阴茎硬度。勃起硬度≥Ⅲ级，持续30min以上为阳性勃起反应；若勃起硬度≤Ⅱ级，提示有血管病变；硬度Ⅱ～Ⅲ级为可疑。注药15min 后阴茎缓慢勃起，常表明阴茎动脉供血不全。若注药后勃起较快，但迅速疲软，提示阴茎静脉闭塞功能障碍。由于精神心理、试验环境和药物剂量均可影响试验结果，故勃起不佳也不能肯定有血管病变，需进行进一步检查。ICI 试验可发生低血压、头痛、血肿、海绵体炎、尿道损伤和异常勃起等不良反应。规范操作可以减少阴茎血肿及尿道损伤的发生。阴茎根部扎止血带可以降低低血压和头痛的发生率，如注药后阴茎勃起超过1h患者应及时到医院就诊，避免因异常勃起给患者造成阴茎损伤。4、阴茎彩色多普勒超声检查（Color Doppler Duplex Ultrasonography，CDDU）CDDU是目前用于诊断血管性ED最有价值的方法之一。 评价阴茎内血管功能的常用参数有：海绵体动脉直径、收缩期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV），舒张末期流速（End-Diastolic Velocity，EDV）和阻力指数（Resistance Index，RI）。目前该方法还没有统一的正常值。一般认为，注射血管活性药物后阴茎海绵体动脉直径＞0.7mm或增大75%以上，PSV≥30cm/s，EDV＜5cm/s，RI＞0.8为正常。PSV<30cm/s，提示动脉供血不足；EDV>5cm/s，RI<0.8，提示阴茎静脉闭塞功能不全。5、神经诱发电位检查神经诱发电位检查包括多种检查，如阴茎感觉阈值测定、球海绵体反射潜伏时间、阴茎海绵体肌电图、躯体感觉诱发电位及括约肌肌电图等。目前相关研究甚少，应用价值尚需进一步临床验证。目前应用较多的检查为球海绵体反射潜伏时（Bulbocavernosus Reflex，BCR），该法主要用于神经性ED的间接诊断和鉴别诊断。该检查在阴茎冠状沟和其近侧3cm处分别放置环状刺激电极，而在双侧球海绵体肌插入同心圆针式电极记录反射信号；由直流电刺激器发出方形波刺激，测量并记录刺激开始至反应起始的潜伏时间。BCR的正常均值是30ms～45ms，超过均值三个标准差以上者为异常，提示有神经性病变的可能。6、阴茎海绵体灌注测压及造影阴茎海绵体造影术，用于诊断静脉性ED。注入血管活性药物前列腺素E1 约10～20μg（或罂粟碱15～60mg/酚妥拉明1～2mg）5～10min 海绵体平滑肌松弛，用80～120ml/min 流量快速注入造影剂。静脉功能正常者在海绵体内压100mmHg 时，维持灌流速度应低于10ml/min，停止灌注后30s 内海绵体内压下降不应超过50mmHg。观察阴茎海绵体形态，阴茎和盆腔静脉回流情况。在注入造影剂后30～60、90、120 及900s 时摄前后位片。静脉漏的X 线表现：1.阴茎背深静脉及前列腺周围静脉丛显影；2. 阴部内、外静脉系统显影；3. 阴茎浅静脉显影；4. 尿道海绵体显影；5. 少数患者可发现会阴丛显影。静脉闭塞功能正常者在海绵体外难以见到造影剂影像。先天性或创伤性静脉漏者，可分别在阴茎脚或损伤处显示静脉漏影像。海绵体或白膜病变性静脉漏的典型表现是阴茎所有静脉通道的弥漫性泄露。7、阴部内动脉造影选择性阴部内动脉造影术，主要适应征：1. 骨盆外伤后ED；2. 原发性ED，疑阴部内动脉血管畸形；3. NPT 和ICI 试验反应阴性，需要进一步诊断者；4. 彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者。选择性阴茎动脉造影可以明确动脉病变部位和程度，并可同时进行扩张或介入治疗。由于该技术并非绝对安全，可造成出血或动脉内膜剥脱等并发症，所以要慎重采用。五、治疗1、治疗原则治疗ED 前应明确其基础疾病、诱发因素、危险因素及潜在的病因，应对患者进行全面的医学检查后确定适当的治疗方案。尤其应该区分出心理性ED、药物因素或者不良生活方式引起的ED，以上原因引起的ED 有可能通过心理辅导或去除相关因素使之得到改善。器质性ED 或混合型ED 通常要借助药物等治疗方法。作为一种同时影响生理和心理的慢性疾病，ED 治疗的目标应该是全面康复：达到和维持坚挺的勃起硬度，并恢复满意的性生活。以往治疗以患者能够达到充分勃起、完成性交为目的，现在人们认识到勃起硬度与患者的自尊心、自信心及治疗满意度等相关。ED的治疗不仅涉及患者本人，也关系到患者伴侣，因此应该既有和患者本人单独的沟通，也有夫妇双方共同参与治疗。2、性心理治疗 与正常人相比，ED 患者更容易出现幸福感降低，自信心和自尊心的下降等心理问题。患者教育或咨询就可能使其恢复良好的性功能。如果患者有明显的心理问题，应该进行心理疏导或治疗，部分患者可能需要辅助药物治疗。在与患者沟通时，应该尽量建立互相信任和良好的关系，使患者能够坦诚的陈述病情。同时要善于发现患者的情绪症状，对存在明显的情绪异常，怀疑有抑郁障碍或其他精神疾患时应该安抚患者并建议患者到精神科咨询。对新婚或刚经历性生活的患者的咨询往往可以获得很好的结果。当然，部分这样的患者通过一段时间的PDE5抑制剂辅助治疗可能会更好。老年患者往往有很多复杂因素，年龄、伴发疾病、用药、伴侣关系、身体状况、性生活预期、心理社会因素等等，需要泌尿科、妇产科、内科、精科等多个科室协同诊断和治疗。3、药物治疗 一. PDE5 抑制剂治疗（按需、长程）5 型磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂使用方便、安全、有效、易被多数患者接受，目前作为治疗ED的首选疗法。PDE5 主要分布在阴茎海绵体平滑肌中，能够特异性降解阴茎海绵体平滑肌细胞内NO 诱导下合成的第二信使cGMP，使其浓度降低，抑制阴茎海绵体平滑肌松弛，使阴茎保持疲软状态。性刺激促使阴茎海绵体神经末梢和内皮细胞释放NO，增加cGMP 的生物合成。口服PDE5 抑制剂后，抑制cGMP 的降解而提高其浓度，促使海绵体平滑肌松弛，引起阴茎海绵体动脉扩张，海绵体窦膨胀而血液充盈，强化阴茎勃起。目前常用的PDE5 抑制剂包括西地那非、伐地那非和他达拉非。3 种PDE5 抑制剂药理作用机制相同，口服后有足够性刺激才能增强勃起功能，对ED 患者总体有效率80%左右。近年有研究表明，长程治疗（Chronic administration），可改善血管内皮功能，提高血管弹性，有助于促进患者勃起功能“正常化”（normalization）。1.西地那非（sildenafil，商品名：万艾可）西地那非，1998 年上市，市场上第一个PDE5 抑制剂。西地那非的剂量分别为50mg 和100mg。西地那非推荐起始足量，根据疗效与不良反应调整剂量。西地那非50mg 和100mg 的有效率分别为77%和84%，安慰剂有效率为25%；西地那非对于糖尿病患者勃起功能改善率为66.6%，性交的成功率为63%；而安慰剂对照组分别为28.6%和33%。西地那非在口服后30-60 分钟起效，高脂饮食后可能影响吸收，饮食对药效影响不大，酒精对其药代动力学无明显影响。2.他达拉非（tadalafil，商品名：希爱力）他达拉非，2003 年2 月批准用于临床。他达拉非的结构与西地那非和伐地那非有明显差别，具有半衰期长（17.5h）的特点。他达拉非的有效浓度可维持36 小时。饮食对其药效影响不大，酒精对药代动力学无明显影响。服用他达拉非10mg 和20mg 的患者，有效率分别为67%和81%；安慰剂为35%。统计显示，他达拉非可显著提高患者IIEF、SEP2、SEP3、GAQ 和满意度评分。他达拉非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。他达拉非可使64%的糖尿病性ED 患者勃起功能得到改善；对照组为25%[74] 。他达拉非药物代谢动力学见表5，不良反应见表6。3.伐地那非（vardenafil，商品名：艾力达）伐地那非，2003 年3 月上市。伐地那非的结构与西地那非结构轻微差异，临床总体疗效和西地那非类似，脂肪餐可影响其吸收，酒精对其疗效无明显影响。伐地那非10mg 和20mg 的有效率分别为76%和80%。临床研究结果显示伐地那非可以显著提高国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2 和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分；伐地那非推荐起始足量，应根据疗效与不良反应调整剂量。伐地那非可使72%的糖尿病患者勃起功能得到改善，安慰剂为13%。 二、其他药物（1）、雄激素雄激素缺乏可导致性欲降低或丧失，也可使阴茎夜间勃起的频率、幅度和持续时间减少。各种原因所致的原发性或继发性性腺功能减退症患者往往合并ED，对此类患者给予雄激素治疗除可增强性欲，亦可改善勃起功能。睾酮水平较低的ED 患者，雄激素补充治疗能改善初次对PDE5 抑制剂无反应患者的勃起功能，与PDE5i 合用有一定增效作用。雄激素补充治疗睾酮水平低下的ED 患者是安全的，但对于前列腺癌或怀疑前列腺癌的患者，禁忌应用雄激素补充疗法。因此，在补充雄激素前，应常规进行前列腺直肠指检（DRE）、PSA 测定及肝功能检测。接受雄激素补充治疗的患者应定期进行肝脏功能、前列腺癌指标的检测。雄激素治疗改善勃起功能的效果与血清睾酮水平有一定的相关性，对于睾酮水平正常的ED 患者，由于没有循证医学证据，不推荐采用睾酮治疗。用于ED 治疗的雄激素主要有：十一酸睾酮胶丸、注射剂和贴剂等。（2）、 中成药治疗中药治疗阳痿有着几千年的历史，也是中华民族治疗阳痿的主要药物。目前市场上治疗阳痿的中成药的种类繁多，需要在中医辨病辨证论治的基础上应用，主要针对心理性及轻、中度器质性ED患者。主要治疗中成药如：右归丸（胶囊）、左归丸、知柏地黄丸、六味地黄丸、归脾丸、逍遥散（丸）、疏肝益阳胶囊、龙胆泻肝丸、血府逐瘀丸等三、海绵体内注射对于口服药物治疗无效的ED 患者，可以采用海绵体内注射疗法，其有效率高达85%。前列地尔（前列腺素E1，PGE1）是国外第一个也是唯一个获得批准海绵体内注射治疗ED 的药物，目前也是单独应用于海绵体注射治疗最多的药物。其作用机理是通过平滑肌细胞表面受体刺激产生腺苷酸环化酶，该酶使ATP 转化为cAMP，从而使阴茎海绵体平滑肌细胞内钙离子浓度下降，导致平滑肌松弛。有效治疗剂量为5-20μg，开始勃起的时间为5-15 分钟，维持时间根据注射量的多少而定。前列地尔的主要不良反应是注射时或注射后局部疼痛。罂粟碱(Papaverine)：罂粟碱是非特异性磷酸二酯酶抑制剂，通过阻断cGMP 和cAMP 降解，使细胞内钙离子浓度下降，导致海绵体平滑肌松弛。罂粟碱注射剂量为15-60mg，其不良反应主要有阴茎异常勃起和海绵体纤维化等。酚妥拉明(Phentolamine)：单独应用无明显改善阴茎勃起功能的效果，常与罂粟碱和前列地尔(PGE1)联合使用。 四、器械（真空装置）治疗（1）、真空装置按需治疗真空装置通过负压将血液吸入阴茎海绵体中，然后在阴茎根部套入缩窄环阻止血液回流以维持勃起。该方法适用于PDE5 抑制剂治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者，尤其适用于偶尔有性生活的老年患者。不良反应包括阴茎疼痛、麻木、射精延迟等。使用时应告知患者，负压助勃时间不宜超过30 分钟。禁忌症包括自发性异常勃起、间歇性异常勃起和阴茎严重畸形患者。使用真空装置时，凝血障碍或接受抗凝治疗的患者出现瘀点、瘀斑和血肿的风险较高。单独应用PDE5 抑制剂或真空装置治疗无效的患者，可以联合治疗。（2）、手术或创伤后勃起功能的真空装置康复治疗ED 是前列腺癌根治术（RP）后常见并发症。术后由于海绵体神经损伤和动脉灌注减少，导致海绵体组织缺氧、凋亡和胶原沉积，并最终导致静脉漏。真空勃起装置（Vacuum erection device，VED）可通过扩张海绵体动脉，改善缺氧，预防阴茎海绵体组织的凋亡和纤维化。术后早期应用VED 可促进勃起功能的恢复，保持阴茎长度。VED 通常在术后1 个月内开始使用，每日1 次，每次10 分钟，或连续两次负压吸引，每次5 分钟，间隔短暂的吸引释放，连续3-12 个月。与RP 术后单独应用PDE5 抑制剂相比，联合应用PDE5 抑制剂和VED 对勃起功能的康复效果更好。在术后5 年仍然获得自然插入硬度的患者中，60%患者将VED 作为阴茎勃起早期康复疗法五、阴茎假体植入术随着新药问世和对勃起功能障碍发病机制了解增多，外科手术治疗逐渐减少，但仍然有一些勃起功能障碍患者需要手术加以解决，一般都是经其他各种治疗无效者。假体植入就是一种效果较好的外科治疗方法。阴茎假体通常可分为2 种类型，非膨胀性和可膨胀性。非膨胀性假体通常也指半硬棒状柱体。非膨胀性阴茎假体适合于严重肥胖或不能灵活操作者，或难以负担可膨胀性假体费用者，以及性交频率较低的老年人。可膨胀性假体适合于年龄较轻、社交活动多、性生活频繁的患者，或阴茎硬结症患者，二次假体植入者，以及合并神经病变的患者。阴茎假体通常通过三种路径植入：冠状沟下、耻骨下和阴茎阴囊交界部，路径的选择通常由假体类型、患者解剖条件、手术史和术者习惯决定 六、血管手术（1）、阴茎静脉漏的手术治疗静脉闭塞功能障碍（静脉漏）性ED 的血流动力学基本明确，但是较难鉴别功能性异常（平滑肌功能障碍）和解剖结构缺陷（白膜异常）。目前，对于静脉闭塞功能障碍性ED，没有明确的标准化诊断程序，随机对照的临床研究结果并不充分，其手术的有效性尚待验证。（2）、动脉性ED 的手术治疗阴茎动脉重建手术血管性ED 的手术治疗已经有30 多年的历史，手术方式多种多样，但是由于选择标准、疗效评价并未统一，其效果尚存争议，而显微外科技术的应用也未实现标准化，仅作为可选择的方法之一。六、阴茎勃起功能障碍的预防ED 的预防与治疗是一个整体，应根据个体化的原则，采取综合措施。重视对男性人群及ED 患者的相关宣教，针对ED 危险因素，采取早期干预。由于多数中老年男性ED 与动脉粥样硬化、高血压、糖尿病等相关，因此，ED 的预防与心脑血管疾病的防治是统一及互利的。此外，需兼顾勃起功能与社会心理、神经、内分泌、泌尿生殖疾病和创伤等多种因素关系密切的特点。ED 的预防目标和措施是：对于有ED 危险因素但勃起功能正常的男性，控制危险因素，降低发生ED 的可能性；对于勃起功能减退的男性，早期干预，恢复和保护勃起功能；对于勃起功能障碍的男性，积极治疗，达到勃起功能的康复，提高性生活质量。ED 的预防措施中，发现和治疗可纠正的病因，改善生活习惯，控制ED 相关危险因素最为重要证据支持以下预防措施：1. 戒烟，体育锻炼和减轻体重，低脂肪高纤维素饮食。2. 控制伴随疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症、代谢综合征等。3. 规律的性生活有助于改善勃起功能。4. 使用PDE5 抑制剂如西地那非早期治疗轻度ED。因直肠癌、前列腺癌等行盆腔器官根治性切除术或放疗后的患者，ED 预防有积极意义。根治性前列腺切除术中保留双侧勃起神经[177]，手术后或根治性放疗后早期每日小剂量持续应用西地那非或真空负压装置，能够有效预防ED，促进勃起功能的提高。

一、概述：包茎和包皮过长是男性外生殖器的常见病, 虽然男婴出生后随着阴茎和包皮的发育，3 岁后90%的生理性包茎逐渐自愈，至17 岁尚有包茎者不足1%,包茎可妨碍排尿, 易导致包皮垢沉积、反复发作阴茎头包皮炎及上行性尿路感染, 并可诱发阴茎癌；还会影响未成年人的阴茎发育,对已婚成年人则会不同程度地影响其性生活与家庭的和谐。（一）定义包茎（phimosis）是阴茎的包皮口狭窄或包皮与阴茎头粘连，使包皮不能上翻显露阴茎头。有先天性包茎与后天性包茎之分。先天性包茎又称为生理性包茎，是男孩出生时包皮内板与阴茎头表面上皮的生理性粘连。随着阴茎的生长发育大部分先天性包茎可自行消失；后天性包茎是继发于包皮和阴茎头炎症、外伤后包皮口瘢痕挛缩以及包皮失去弹性和扩张能力致包皮不能向上退缩。这类包茎多不会自愈。包皮过长 (redundant prepuce)是指阴茎的包皮覆盖于全部阴茎头和尿道口，但能上翻显露阴茎头及尿道口。有真性和假性包皮过长之分。真性包皮过长是阴茎勃起后阴茎头也不能完全外露；假性包皮过长是阴茎头在阴茎疲软时不能完全外露，但在勃起状态下可以完全外露。（三）病理生理包茎和包皮过长患者包皮内板正常的腺体分泌物及阴茎头脱落的变性上皮在包皮腔积聚，如未能及时清洗，易被细菌、病毒、滴虫、真菌感染，使阴茎头、包皮内板出现红肿、糜烂、溃疡。包茎可以影响患者阴茎头甚至整个阴茎的发育，还可引起排尿困难，膀胱内压增加，出现尿液输尿管返流，使肾盂、输尿管扩张，引起上尿路感染、疤痕形成，严重者出现反流性肾病甚至肾功能损害。国内一项小样本的临床研究发现包茎和包皮过长患者随着年龄的增长，包皮内板有程度不同的炎性改变。包茎患者3～l5 岁时包皮内板慢性炎症细胞浸润真皮浅层，这种改变局限在真皮浅层；15～20 岁慢性炎症细胞已浸润至真皮全层；20 岁以后慢性炎细胞浸润更加明显并出现鳞状上皮细胞增生及乳头增生，60 岁以后鳞状上皮增生活跃。二、临床表现包茎和包皮过长的临床表现在各年龄段有所不同，在无继发感染、包皮嵌顿情况下患者可以没有症状。婴幼儿因包皮薄，当包皮内板分泌物积聚形成包皮垢时隔着包皮可见白色小肿块，患儿家长易误认为肿瘤而就诊。包皮垢诱发包皮阴茎头炎时，表现为包皮、阴茎头红肿和疼痛不适。包皮口狭窄可出现排尿困难，表现为尿线变细、排尿费力、排尿时包皮呈囊状鼓起。成人包茎可出现性交疼痛。包皮嵌顿是包茎常见的并发症，表现为包皮水肿和阴茎头疼痛，严重时可引起阴茎头干性坏疽。三、诊断根据上述定义，包茎和包皮过长的诊断容易，但须区分先天生理性包茎还是后天病理性包茎，是真性包皮过长还是假性包皮过长，以便选择治疗方案。四、治疗（一）非手术治疗目的在于尽早扩张包皮口，显露阴茎头，有利于阴茎的卫生和并发症的预防。此治疗方法适用于3~6 岁包皮和阴茎头粘连，包茎且阴茎头与包皮无炎症，包茎伴包皮垢形成。1. 手技上翻包皮法手技上翻包皮是非手术治疗中最常用、最简便的一种方法，即在局麻或无局麻下，手法上翻包皮分离阴茎头与包皮内板间粘连，清除包皮垢，完全显露冠状沟，阴茎头与包皮内板分离创面涂抗生素药膏，复位包皮，一周后复诊。2. 血管钳扩张包皮口法用血管钳扩张包皮口和分离包皮阴茎头粘连，去除包皮垢、完全显露阴茎头，外涂抗生素药膏，一周后复诊。包皮口被撑开后可出现少量出血，一般会自凝，无需特殊处理。3.局部类固醇软膏涂抹法在欧美是首选的非手术治疗方法。使用0.05％倍他米松乳膏涂抹在包皮的远端，每日3～4 次，为期4～6 周。嘱咐家长每次涂抹乳膏后上翻包皮。本疗法具有无创伤、无痛苦、易操作等优点。4.气囊扩张法是利用气囊导尿管的气囊充气来扩大包皮狭窄口，达到包皮口宽松、包皮上翻的目的。（二）手术治疗【手术时机】包皮环切的手术时机因各地的风俗、卫生习惯不同有显著差异。犹太人男孩出生后第8 天即行包皮环切术，伊斯兰教国家男孩在出生后百日内行包皮环切术，美国男孩绝大多数在3岁以前行包皮环切术，其中78％的男婴在l 岁以前完成。婴儿及儿童包皮手术治疗时机目前仍存在争议，支持行早期包皮环切的学者认为：早期包皮环切可以预防阴茎癌、降低尿路感染、包皮阴茎头炎发生几率，预防HIV 等性传播疾病。Morris BJ 等就术后并发症发生率，泌尿道感染、包皮阴茎头炎、阴茎癌的发生率、成年对后HIV 等性传播疾病的预防作用以及成本效益行比较分析发现，婴儿时期为包皮环切的最佳时机。反对者认为：包茎和包皮过长是正常生理现象，没有必要一律早期行包皮环切，况且小儿包皮环切术后难免存在并发症、将来可能对性功能产生影响，麻醉与护理上也存在诸多不便；根据我国国情建议包皮环切最佳手术时机在7 岁以后。【手术方式】包皮环切手术方法可分为传统包皮环切术、改良包皮环切术及包皮环切器环切术。各种手术方式都有其优势。传统术式中的背侧剪开包皮环切术、血管钳引导包皮环切术和袖套式包皮环切术已被世界卫生组织2010 年出版的男性包皮环切手术指南中推荐为经典包皮环切手术。改良包皮环切术采用微创无痛技术，具有术中出血少、手术时间短、术后不换药不打针、无疼痛、手术切口恢复快、切口美观等优点。包皮环切器环切术 是包皮环切术的技术创新，具有一定的优势，但仍处于不断尝试和改进中，且环切器包皮环切时包皮外板未展平、双层外板夹于环切器内、外环之间易造成包皮外板双层切割。

最近，国内社交平台上一则“新冠或永久损伤男性性功能”的话题引起热议，微博阅读次数接近7亿，还有不少媒体发布了相关新闻，给人造成了一种：男性新冠患者比常人更容易患上勃起功能障碍的错觉。甚至有网友调侃“以后相亲是不是得问对方一句，得过新冠没”。事实上，此前国际上也有不少医学团队做过研究，大都表明新冠病毒可能会导致男性出现性功能障碍，但感染了新冠病毒的男性出现性功能障碍的概率到底有多高？至今还没有确切的定论，也没有任何医学机构证明新冠病毒会直接损伤生殖器。感染新冠会导致勃起？外媒：新冠或永久损伤男性性功能，包括生殖器缩小和勃起障碍》文章称，近日，美国一位不具名的男子在参加一档节目时表示，在感染新冠病毒后，他的生殖器“缩水了”1.5英寸（约合3.8厘米）。专家称，新冠病毒对身体器官的影响是不可逆的，但可以通过药物或器械小幅恢复。这篇文章还引用了俄罗斯卫星通讯社1月13日的报道，英国伦敦大学学院近期一项研究显示，近5%的成年男性在感染新冠病毒后出现了睾丸和阴茎体积减小的情况，还有15%的人反映经历了勃起功能丧失。在问卷调查中，部分男性长期新冠感染者表示自己出现了睾丸和阴茎体积减小、勃起功能丧失等症状。其中，有15%的男性反应了勃起功能障碍，表示自己阴茎和睾丸体积减小的男性人数则不到整体的5%。而根据《时代周刊》2021年6月公布的结果，大约有25%的新冠患者会发展成长期感染者。这样算下来，感染了新冠病毒后又出现勃起功能障碍的男性并不算多。其次，文章中提到的迈阿密大学米勒医学院拉马萨米博士的观点——“我们的研究表明，新冠病毒可以导致肺和肾脏以外的器官系统发生广泛的内皮功能障碍，从而影响包括阴茎和睾丸在内的许多器官。”并没有指出这项研究的特殊背景。泌尿科医学博士阿什利·温特（AshleyWinter）也解释称，新冠病毒感染体内细胞时可能会对许多器官造成损害，造成内皮功能障碍。当小动脉的内皮层不能发挥正常作用时，阴茎无法正常充血，就会导致勃起功能障碍。关于新冠病毒会导致勃起功能障碍的现象，在学术圈里一直备受关注，从2020年开始，全球有不少科研团队进行过相关研究。每一次经媒体报道都会在网上引起不小的骚动，有些网友在推特上表示这一消息给了还没打疫苗的人一个下马威，还有网友自嘲道：“我终于为自己的尺寸找到了好借口。疫情下其他因素也可能导致阳痿尽管新冠病毒可能是男性患上勃起功能障碍的因素之一，但需要进一步的医学研究来确定为什么会出现这种情况。迈阿密大学泌尿外科团队在研究报告中表示，目前为止新冠病毒导致勃起功能障碍的潜在的机制和因果关系还没被正式解释清楚，这方面的医学研究还比较少。不过，科学出版集团、《柳叶刀》的母公司爱思唯尔公司在研究报告中提到了别的可能性：即使是新冠病毒不会直接作用到血管细胞上，它们也会对男性性生活产生影响。例如，新冠疫情会影响男性的心理健康，从而导致勃起功能障碍。疫情期间，压力增大、焦虑情绪会增加创伤后应激障碍、抑郁症和焦虑症的发病率，继而导致勃起功能障碍。同时，数据显示在新冠疫情期间，由于人际关系、生活方式的改变，成年人性生活频率和需求程度大幅下降，有40.8%的人减少了性生活次数。可以说疫情直接影响了两性生活质量，使勃起功能障碍的患者数量增多。另外，在新冠疫情期间，非紧急医疗服务常常中断，许多针对勃起功能障碍等良性泌尿系统疾病的择期手术被推迟，也会导致一些潜在病情被延误甚至恶化。目前很多男性泌尿外科已经向紧急情况和肿瘤病患提供手术，大部分想询问性健康状况的男性都只能进行线上问诊。所以，男性同胞存在任何男性问题应尽早咨询男科医生，以免因无法及时就诊，拖延造成勃起功能障碍更严重。最后，新冠疫情也会使得人与人之间的健康差距变大。由于新冠疫情造成的经济影响，很多人下岗并失去医疗保障，广泛影响了经济条件较差的人的健康——它对男性的影响不仅仅是勃起功能障碍，甚至会导致前列腺癌等更严重疾病的发生。在新冠疫情愈演愈烈的情况下，如果男性们因为害怕“中招”而积极防疫也许是件好事，但考虑到前面所总结的概率问题，男性同胞们其实无需过分担心。当然，如果你真的很担心自己会成为那千分之一的倒霉鬼的话，有种简单保护自己健康的方式，那就是积极接种新冠疫苗，对自己，对所有人都好。